AMI-L

Dirección Postal: Dra. Adriana Mercuriali, Yerbal 490, 9º A, (1405) Buenos Aires.
Aceptado: 28/04/99

El error humano puede ocurrir en nuestra actividad cotidiana y, teniendo en cuenta que el hombre comete errores y que los mismos son inherentes a la función cognitiva humana, sería prudente tomar conciencia de ellos para evitar su reiteración. Para analizar la génesis del error es necesario considerar que en toda acción humana intervienen aspectos cognitivos y de sensopercepción. Basados en esto proponemos la clasificación de Short que divide a los errores en errores activos, errores latentes, errores humanos y errores por desatender las reglas (violation). En algunos países hay entidades que tienen como objetivo el determinar y clasificar las causas de error para crear pautas de prevención basadas en datos estadísticos, como la Australian Incidents Monitoring Study (AIMS), y otras entidades, como la Specially Workings Groups (SWG), la que ha realizado estudios y registros de incidentes para crear registros nacionales de incidentes que, basándose en resultados estadísticos, categorizan los errores y desarrollan estrategias para prevenirlos ó minimizarlos. En nuestro medio no será fácil conseguir una estrategia de prevención adecuada en tanto no se implemente un sistema de denuncias de incidentes acorde con la idiosincrasia de nuestro medio laboral, por lo que nuestra propuesta es crear un sistema de denuncias que respete anonimato, confidencialidad y seguridad legal. Los resultados serán analizados en forma confidencial por una comisión de opinión permanente, a fin de llevar a cabo la normalización de medidas preventivas y su divulgación en el ámbito nacional.

El error en el hombre es un hecho desacertado que suele ocurrir con frecuencia y que en general no deriva en accidente. Pero en ocasiones, cuando algunos de estos incidentes se transforman en accidentes, el análisis de los hechos se realiza en general para demostrar la culpabilidad. El error también puede ser definido con el criterio estricto de desempeño que se desvía del ideal. Sin embargo, la vasta mayoría de los errores que se cometen son triviales o se solucionan fácilmente y, si son comentados, será en forma escueta o rápidamente. La eficacia del profesional dependerá de su preparación, experiencia y rapidez de acción1, ya que la Anestesiología es la única especialidad que asume la responsabilidad de resolver situaciones vinculadas necesariamente con otras especialidades2. La responsabilidad principal del anestesiólogo es proteger y mantener las funciones vitales del paciente dentro de los límites compatibles con la vida mediante su manipulación y control minuto a minuto, al tiempo que otros especialistas combaten la enfermedad para prolongarle la vida2. En el trabajo del anestesiólogo intervienen múltiples factores provenientes de la interacción con el paciente y con la máquina de anestesia. Es lógico pensar que de esta multiplicidad de situaciones puedan surgir incidentes y/o accidentes.

Cuándo Y Por Qué Se Cometen Errores

La naturaleza ha provisto al ser humano de monitores fisiológicos que son la vista, el tacto y el oído, esenciales para cualquier actividad. Estos reciben miles de estímulos que posteriormente son interpretados por el cerebro, quien modula las respuestas.

Pero también debemos reconocer que la fiabilidad de estos monitores es variable, ya que pueden verse alterados por distintos factores como estrés, fatiga, exceso de trabajo, etc. En nuestra tarea un error puede considerarse como una prestación enmarcada fuera de los cánones normales, entendiéndose por prestación normal a la realizada por un operador experto y competente.

Sabemos que en nuestra actividad los plazos son breves y los resultados implacables y que, dentro del equipo quirúrgico, el anestesiólogo debe tomar la decisión de actuar en las tareas que le competen y el cirujano también debe hacerlo en lo que le atañe, para subsanar los errores en el campo quirúrgico. Si existe una hemorragia importante, por más que el anestesiólogo reponga volumen, la acción del cirujano al cerrar el vaso sangrante será determinante de la evolución del paciente. Claro está que en cada momento de un acto anestésico existe una estrecha interacción entre el conocimiento, la experiencia del equipo profesional interviniente, los objetivos que espera alcanzar con el acto y los recursos de que dispone para realizar la tarea (equipamiento, drogas, infraestructura del medio asistencial en el que actúa, con todo lo que ello implica, etc.)3.

El error es un hecho desacertado que suele ocurrir con frecuencia y que en general no deriva en accidente, como dijimos al principio. El error puede ser involuntario o una acción no acorde con la intención del anestesiólogo, o sea, un desliz.

Definimos incidente como un hecho inesperado en el que puede ocurrir u ocurrió, sin aparente daño, una disminución del margen en la seguridad del paciente; mientras que accidente es el resultado adverso o negativo en el que se ha instalado el daño3 como consecuencia de la acción emprendida. Problema es cualquier circunstancia o situación que requiere un cambio en el plan de ejecución original. Si un hecho desestabilizante, como es el error, no fue identificado o corregido a tiempo, puede pasar de incidente a accidente con la consecuente injuria, daño y/o muerte.

La anestesia, a pesar de ser un procedimiento sometido permanentemente a rigurosos controles, no se halla exenta de riesgos, al igual que no lo está ninguna otra actividad del hombre. Sin embargo, la aparición periódica de complicaciones es muchas veces percibida como el resultado de deficiencias técnicas, de errores de criterio en la aplicación de procedimientos más acordes con las condiciones clínicas y quirúrgicas del paciente, o como un problema relacionado con la vigilancia transoperatoria del enfermo.

La complejidad de la problemática del error en el quirófano reside esencialmente en el amplio campo que abarca, que no sólo engloba la circunstancia generadora del riesgo (en nuestro caso anestesia/anestesiólogo, acto quirúrgico/cirujano), sino también una serie incontable de circunstancias condicionantes que actúan como factores adicionales y contribuyentes de riesgo: urgencia o emergencia, horas del día, experiencia de los médicos actuantes, características propias del hospital, equipamiento, existencia o no de servicios complementarios de diagnóstico o tratamiento, recursos humanos, etc.

El acto anestésico está integrado por múltiples partes que pueden combinarse en infinitas formas. Por esta razón, la predicción del error anestésico se ve afectada por un cierto grado de incertidumbre procedente, en parte, del carácter siempre cambiante e incompleto de los conocimientos que poseemos, que puede ser el resultado también de la aparición siempre posible de fenómenos novedosos e inesperados.

Los errores pueden ser clasificados de distintas maneras. Short y col.4 diferencian los errores en: activos, latentes, humanos y desatender las normas (violation, literal del autor).

Errores Activos

Estos son precursores inmediatos de un incidente y/o accidente. Son causados por acción directa del actor y generalmente se sustentan en la falta de información acerca de la acción que se pretende tomar5,6.

Errores Latentes

Son problemas en el “sistema”, cuyas consecuencias permanecen inactivas, haciéndose evidentes cuando se combinan con otros factores que rompen las defensas del sistema. Involucran al personal que está distante en tiempo y espacio de los lugares de trabajo, por ejemplo: diseñadores, alto nivel de decisión, directores, mantenimiento del personal.

Errores Humanos

Dentro de este grupo podemos hacer referencia a tres tipos de errores:

1. Errores cognitivos.

2. Errores de comunicación.

3. Errores por estrés.

Errores Cognitivos

Resultan de una ejecución fallida o del diseño de una estrategia inadecuada, producto del desconocimiento o la falta de experiencia. Los errores cognitivos, por definición, no sólo ocurren por desconocer los conceptos, sino también por no reconocerlos. La acción fallida o la no-intentada es una equivocación.

Los errores de evaluación del riesgo, la inexperiencia y la falta de familiaridad con el medio o con los equipos constituyen factores contribuyentes en el 16, 11 y 4% respectivamente, según una lista de 2.000 incidentes publicados por A.I.M.S. (The Australian Incident Monitoring Study)7.

Errores De Comunicación

Nuestra tarea se desarrolla en quirófanos generalmente ruidosos, por el desplazamiento del personal, con órdenes y contraórdenes, donde el uso del barbijo dificulta saber quién o qué pregunta. A ello se agregan las diferentes alarmas de los monitores, con su sonido tedioso y cansador. Éstos están generalmente mal ubicados, lo que dificulta su observación, así como el campo visual del anestesiólogo, limitado por los campos quirúrgicos. No es de extrañar que con una disposición no ergonómica de los monitores, sumado a un entorno bullicioso, las relaciones interpersonales se vean afectadas, aumentando la posibilidad de cometer errores.

Errores Por Estrés

El término estrés, según el diccionario, significa fuerza, peso, tensión, poner en un aprieto o someter a esfuerzo8. Nace cuando aparece un desequilibrio entre las demandas planteadas a un individuo y su capacidad para satisfacerlas. En la práctica anestesiológica, el origen del estrés proviene del trabajo en sí mismo, a lo que se agrega el aumento de las expectativas del paciente, la competitividad laboral, el temor a las acciones legales, las presiones externas, familiares o económicas, etc. Algunos orígenes de estrés son inevitables, pero otros son controlables, como la fatiga y la falta de sueño.

Errores Por Desatender Las Reglas (Violation)

Short los define como el resultado de una desviación deliberada o “violation” de la práctica estándar, algoritmos, normativas del servicio, normativas de las autoridades, etc., necesarios para mantener un funcionamiento seguro de situaciones potencialmente azarosas, que nosotros podemos denominar como “desatención a las reglas establecidas”.4

Causas De Accidente

Investigaciones sobre accidentes, realizadas en distintas áreas (como plantas nucleares, transportes marítimos y aviación comercial), mostraron que aquéllos no son producidos por una causa única sino por una multiplicidad de factores que interactúan y constituyen el proverbial capítulo de los accidentes9. Algunos investigadores creen que establecer la causa de un accidente es perjudicial, mientras que algunas organizaciones lo creen necesario y útil para prevenir nuevos accidentes. Cualquiera sea la clasificación usada, muchos accidentes aéreos son descriptos como error humano (entre el 42 y el 87%), que es solamente sinónimo de error del piloto. Igualmente, el error humano en la sala de operaciones puede ser del anestesiólogo; pero también puede ser por fallas técnicas, fallas en el diseño de algunos equipos, desconocimiento de quien compró o autorizó la adquisición de una pieza inadecuada del equipamiento, mantenimiento inapropiado de los monitores por personal no idóneo. Hay puntos de vista extremos que arguyen que todos los accidentes resultan del error humano y otros que los describen como fallas técnicas o actos de Dios, reflejando meramente nuestra ignorancia o renuencia a probarlo profunda o sagazmente.

Sin embargo, para los fines prácticos, diremos que los accidentes son generalmente complejos y causados o al menos exacerbados por muchos factores y que el error humano a veces tiene una gran parte en su causa.

Para un médico, aceptar que él o ella es tan apto como cualquiera para cometer hoy un error catastrófico es el primer paso hacia la prevención; mientras que reivindicar la excepción por el fundamento de ser profesor, consultor o tener 30 años de experiencia es el primer paso del camino al desastre.9

Un principio básico de este artículo es que todos los hombres, sin excepción, cometemos errores, y que tales errores son completamente entendibles y son parte necesaria de la función cognitiva.

Desde el momento en que un accidente ocurre en la sala de operaciones, una de las mayores fuentes de evidencia comienza a deteriorarse rápidamente y llega a ser distorsionada. Esta fuente es la memoria de los participantes del evento. Una gran variedad de evidencia anecdótica y de laboratorio muestra que la memoria decrece rápidamente en el tiempo y que es distorsionada en dirección de la simplicidad y la coherencia. Nos parece odioso el caos informacional y la necesidad básica de estructurar una situación y probar una razón coherente de lo que pasó. Así, con la mayor integridad, pronto comenzamos a informar no lo que pasó sino lo que debió haber pasado.

Para analizar la génesis del error es necesaria la observación lógica de todas las etapas que conlleva una acción humana.

Cuando se instala un evento desestabilizante, la secuencia del pensamiento sería:10

Comienzo de la desestabilización.

Activación de las alarmas.
Identificación de las alarmas.
Identificación del hecho desestabilizante.
Corrección del mismo.
Vuelta a la estabilidad.

Como en toda acción humana, en la génesis del error intervienen aspectos cognitivos y de sensopercepción. Los primeros se refieren a la pericia o conocimientos técnicos sobre una tarea dada; los segundos nos informan acerca de cómo observar determinados fenómenos y sobre esta base modificar o no el curso de los mismos.

¿Puede Prevenirse El Error?

Creíamos que el primer paso para la prevención de un error es conocer las causas del mismo a fin de lograr un control efectivo y evitar el incidente o accidente. Pero leyendo a Allnutt9 nos parece criterioso considerar lo dicho por él:

« El aceptar que hoy podemos cometer un error grave, es el primer paso para la prevención.»

Es importante reconocer que el resultado de nuestro trabajo puede verse afectado por un error y si esto sucede, deberíamos observar todas nuestras acciones con espíritu crítico y comprobar si realmente nuestra respuesta fue la adecuada para esa situación.

En 1984 Cooper y col. manifestaron acerca de los incidentes críticos: “Tal vez el peligro más sutil de la anestesiología es su relativa seguridad».

Una de las tareas principales del anestesiólogo es la vigilancia, condición necesaria pero no suficiente para un rendimiento adecuado. Con la atención sostenida o vigilancia, nuestros sentidos están dirigidos al foco de atención, alertas ante cualquier cambio que se produzca; lo que implica una detección del incidente más que una capacidad de rápida respuesta al mismo.11 Muchas veces esta capacidad puede estar disminuida por estrés, fatiga, alteración del ritmo circadiano, falta de sueño, por intensas y prolongadas jornadas de trabajo.

El tomar una conducta frente a un determinado hecho implica la posibilidad de un error. Decir que un hecho es más probable que ocurra a que no ocurra significa, en último término, aceptar que nunca habrá una seguridad absoluta de que dicho acontecimiento se ponga en realidad de manifiesto. Y muchas de las decisiones que se toman en cualquier actividad humana se basan en conocimientos a veces incompletos de circunstancias probables que rodean la acción. Por lo tanto, siempre existirá la posibilidad de una decisión errónea basada en las mejores razones médicas. Y aunque la elección sea justificada y/o justificable, desde el punto de vista estadístico y jurídico, el error no implica necesariamente culpa; es posible que como consecuencia de la acción tomada se produzca un incidente o un accidente anestésico de gravedad impredecible.4

Al ser el error un complejo dinámico no es sorprendente que la solución no sea única. Algunos autores hablan de ciertas analogías entre la práctica de la anestesiología y la aviación comercial, en cuanto a la complejidad de la tarea y a los problemas de comunicación interpersonal, pero no así en la implementación de estándares para la prevención de errores. En la aviación comercial, a los pilotos se les impone cumplir estrictamente estos estándares, que son12:

· Entrenamiento con distintos modelos de avión.

Limitación de horas de trabajo, con obligación de descanso.
Política del “get off”: si algún piloto manifiesta dudas sobre su confianza para volar con seguridad, primero se lo aparta del trabajo y se pregunta después, procurándole la asistencia que se considere necesaria.
Dos pilotos para proporcionar sostén y reaseguro profesional.
Entrenamiento en simulador.
Desarrollo de “recursos de cabina”: esto significa desarrollar habilidades de comunicación, trabajo en equipo, autovigilancia y manejo del estrés.
El retiro de la profesión como máximo a los 60 años (para algunas aerolíneas es a los 55 años).
Un objetivo fundamental para la CRM (gestión de recursos de cabina) consiste en que los pilotos trabajen en equipo para reducir errores, tomando conciencia de la mayor eficacia de la colaboración para prevenir el error, basándose en la psicología social, organizativa y del conocimiento, así como en la investigación del factor humano que aborda la interacción entre la persona y la máquina12.

De acuerdo a lo arriba mencionado nos preguntamos: ¿por qué en nuestra especialidad no se implementan medidas acordes?

¿Cómo Prevenimos Entonces Un Incidente?

La denuncia o comunicación de los incidentes es una forma de investigar la calidad y monitorear en forma continua un servicio de anestesia, métodos de anestesia, identificación rápida de los errores recurrentes. Pero la recolección de datos es sólo el primer paso, el segundo paso es elaborar estrategias para evitar la recurrencia de los errores, su implementación y la evaluación de los resultados.

A pesar de la complejidad del problema, tiene una solución posible: a través de la formación teórica continua, la utilización de los simuladores de anestesia13 y la creación del registro de incidentes.

Importancia De Crear Un Registro De Incidentes

Nuestra impresión sobre el proceso de recolección de incidentes es que la mayoría de los errores aparentemente pequeños no son tomados en serio y que el riesgo de su tratamiento es función casi exclusiva de la capacidad del anestesiólogo para reaccionar instintivamente y sin defectos cada vez que surge un problema.11

No obstante considerar que la mayoría de los incidentes y/o accidentes son causados por error, no todos los errores implican culpabilidad. El propósito de la investigación de un accidente es establecer qué pasó y por qué pasó. Los investigadores son humanos y la mayoría serían felices si se pudiese demostrar que la causa del accidente fue una falla técnica o una rareza de las condiciones clínicas. Por ello es importante crear una base de datos de incidentes y accidentes, con detalles suficientes que permitan identificar los mecanismos y factores que originaron el error.

El profesional tiende a pensar que si hubo un incidente que no se transformó en accidente no debe trascender y si eso ocurre lo comentará fuera de contexto tratando de deslindar toda responsabilidad.

Reconocemos también que hay al menos tres factores que pueden alterar el proceso de recolección e investigación de accidentes y son7:

· La memoria de los eventos se degrada rápidamente, perdiendo simplicidad y coherencia.

Los involucrados en el accidente no están preparados para la denuncia del hecho y sólo declaran observaciones parciales, sin relatar detalladamente lo sucedido, en ocasiones por cuestiones médico-legales y en otras por desconocimiento en la materia.
Ocurrido el accidente, los colegas que conocen y comentan el hecho tienen sus propias teorías y suelen prejuzgar, influidos por preconceptos que no siempre están basados en su experiencia y conocimiento.
Es preferible preguntar a la gente involucrada en un evento inmediatamente después de sucedido éste, para evitar el primero de los tres factores antes mencionados. Otro aspecto que ayuda al profesional a encarar la denuncia es la confidencialidad del hecho; su carácter anónimo permitirá recabar muchos detalles de lo sucedido y descifrar más fielmente los resultados, a fin de ser volcados a una base de datos cuyo objetivo sea solamente la modificación de conductas para prevenir los errores.

Al no existir este tipo de datos en nuestro medio, recurrimos a bibliografía extranjera y encontramos que denotan una profunda preocupación en la confección de bases de datos confiables, libres de sesgos, ya que el único objetivo es la búsqueda del error para establecer exclusivamente pautas de prevención y no constituirlos en meros hechos de denuncia. No debemos olvidar que los trabajos extranjeros provienen de estructuras administrativas donde los anestesiólogos ya tienen sistematizado un catálogo de todos los errores relacionados con el ejercicio profesional, que, al ser anónimos, permiten incluir muchos detalles que no figuran en la ficha anestésica. Estas características facilitan su denuncia y permiten establecer y dar a conocer una casuística. Una institución reconocida al efecto es el A.I.M.S. (Estudio para el Monitoreo de los Incidentes de Australia) y otra la S.W.G (Specially Workings)14, que han realizado estudio y recolección de incidentes críticos para crear registros nacionales. También en las últimas revisiones de la clasificación de enfermedades de la OMS (ICD: International Clasification of Diseases) hay algunos capítulos destinados a complicaciones y efectos adversos médico-quirúrgicos, pero no están clasificados por orden y por causas externas de morbimortalidad anestésica. Es de considerable importancia, aunque no lo suficientemente extensa en el campo anestésico.

CONCLUSION

El monitoreo de los incidentes y su informe no es un concepto nuevo en Anestesiología; se aplicó en 1978 para el análisis de técnicos en anestesia (Cooper y col.), basados en programas de estudios de incidentes de aviación de la fuerza aérea de los EUA, durante y luego de la Segunda Guerra Mundial15.

Los resultados adversos suelen ocurrir por errores humanos, los que pueden estar involucrados directa o indirectamente (como en el caso de diseño, fabricación, instalación, control y mantenimiento de alguna parte del sistema), por problemas inherentes al sistema o por interacción de ambos. Los investigadores encontraron que hay como mínimo un 80% de incidentes serios en sistemas donde se intercalan hombres y máquinas. Debido a ello la cadena de responsabilidades de la prevención puede ser larga y compleja como para poder identificar la causa del error.

A partir de la denuncia del incidente se puede determinar qué, cómo y cuándo sucedió y sobre la base de esto categorizar los problemas para poder desarrollar estrategias de prevención o minimización. Como en todo sistema, para ello, se necesitan directivas.

Propuesta: El Registro Nacional de Errores

La calidad de la atención no sólo depende de la eficiencia con que se encare el ejercicio profesional, determinado por la formación y entrenamiento, sino también por la autocrítica, valor a veces distorsionado por la competitividad, la sobreexigencia y la actitud cada vez más querellante de nuestros pacientes.

Debemos en primer lugar estar convencidos de que el error es previsible, recién entonces daremos un paso importante para la creación de la base de datos de fichas de incidentes.

La información obtenida de las comunicaciones debe ser mensurable y relevante para que puedan ser tratadas como índices epidemiológicos. Deben ser anónimas; posteriormente deberán ser analizadas y discutidas en forma confidencial por un grupo de anestesiólogos experimentados, a fin de proceder a la estandarización de medidas preventivas. Los resultados obtenidos pasarán a una base de datos para su codificación y ulterior divulgación en el ámbito nacional.

Los avances tecnológicos en el monitoreo y en el diseño de las máquinas de anestesia, así como la diversidad de drogas disponibles, han mejorado la calidad de atención y la seguridad en nuestra especialidad. Creemos que el diseño e implementación de una ficha de denuncia de errores, acorde a la idiosincrasia de nuestros colegas anestesiólogos, constituyen un objetivo fundamental para encaminar la prevención del error en anestesia como estímulo necesario para la generación de nuevas conductas.

Basados en la A.I.M.S. (Australian Incident Monitoring Study)7 y en su reporte de incidentes proponemos el diseño de una ficha de denuncia que asegure confidencialidad, anonimato y seguridad. Ésta contiene el encabezamiento (datos descriptivos del profesional) y dos secciones: una que incluya la narración de los hechos en forma concisa y clara, y en la que conste la opinión personal del anestesiólogo involucrado, y una segunda que apuntará a identificar rápidamente los factores que se consideren contribuyentes. El diseño de la ficha es simple, para que la confección de las respuestas sea sencilla, clara y precisa, a fin de llegar a una comprensión rápida del incidente.

Los expertos que analizasen las denuncias, en un futuro mediato deberían elevar informes periódicos de los incidentes, codificando los errores y revisando y actualizando las fichas de denuncia.

Seguramente, con el avance de las comunicaciones será factible la recepción de las denuncias por correo electrónico así como la creación de foros de discusión entre los diferentes servicios, vía Internet.

Bibliografía

Gaba D: Human Performance Issues In Anesthesia Patient Safety. Problems In Anesthesia. Jun. 91, vol. 5, 2: 331-338.

Wikinski J; Piaggio A: “La responsabilidad profesional del anestesiólogo y riesgo anestésico”, Rev. Arg. Anest. 1995, vol. 53, 3: 195-204

Wikinski J; Piaggio A; Deluca C y Paladino M: “Responsabilidad profesional de anestesiólogo. La evaluación preoperatoria, el riesgo quirúrgico y factores de riesgo anestésico”, Rev. Arg. Anest. 1995, vol. 53, 4: 278-289.

Short TG; O’Regan A; Jayasuriya JP; Rowbottom M; Buckley TA y Oh TE: “Improvements in anaesthetic care resulting from a critical incident reporting programme”, Anaesthesia. 1996, 51: 615-621.

Wikinski J; Piaggio A; Deluca C y Paladino M: “Responsabilidad profesional de anestesiólogo. La evaluación preoperatoria, el riesgo quirúrgico y factores de riesgo anestésico” (2ª parte), Rev. Arg. Anest. 1996, vol. 54, 2: 110-135.

Arnstein F: “Catalogue of human error”, Br. J. Anaesth. 1997, 79: 645-656.

Beckmann U; West LF; Runciman WB; et al: “The australian incident monitoring study in intensive care: AIMS-ICU the de-velopment and evaluation of an incident reporting system in intensive care”, Anaesthesia Intens. Care. 1996, 24, 3: 314-319.

Enciclopedia Universal Sopena, 1970, tomo 3, pág. 3161.

Allnut M: “Human factors in accidents”, Brit. J. Anaesth. 1987, 59: 856-64.

Cattaneo AD: “Anatomia Degli Incidenti Di Anestesia”, Minerva Anestesiologica. Julio- Agosto 1990, vol. 56, 7-8: 253-255.

Runciman WB; et al: “Error Incidents And Accidents In Anaesthetic Practice”, Anaesthesia And Intensive Care. Oct. 93, vol. 21, 5: 507-518.

Helmreich R: “El factor humano en los accidentes aéreos”, Rev. Investigación y Ciencia. Julio 1997, págs. 60-65.

Runciman WB: “Incident monitoring”, Bailliéri‘s Clinical Anaesthesiology. 1996, vol. 10, nº 2, cap. 6, págs. 333-357.

Banks IC; Tackley RM: “Normatización de los términos para el registro de incidentes críticos”, British Journal of Anaesthesia. 1994, vol. 73: 703-708.

Cooper J: “Preventable Anesthesia Mishaps”, Anaesth. 1978, 49: 399-406.

bibliografia consultada

Aitkenhead AR: “The pattern of litigation against anaes-tehsiologist’s”, BJA. 1993, 73, 1: 10-21.

Capuzzo M; et al: “Analisi della qualitá di vita”, Minerva Anestesiologica. 1997, vol. 63, n° 5, 149-157.

Friesdorf W; Konichezky S; Grob-Alltag F; et al: “Decision making in high dependency environments— can we learn from modern industrial management models?” Intern. J. Clinical Monitoring and Computing. 1994, 11: 11.

Gaba D: “Ambiente laboral humano y simuladores” y ”Seguridad medioambiental, incluida la dependencia de agentes químicos”, en Miller R. et al: Anestesia. 1998, ed. Dogma, 3ª edición, págs. 2565-2626.

Gaba D; Howard SK; Jump: Production pressure in the work environment California Anesthesiologists’. Attitudes and experiences. Anesthesiology. 1994, 81, 2: 488-499.

Graboys TB: “Stress and the aching heart”, New Engl. J. Med. 1984, 311, 594.

Guyton D: “Controversies in anesthesia: improves anesthesia safety – better technology and monitoring or better personnel”, American Journal of Anesthesiology. 1996, 5: 246-252.

Harris GG: Deaths attributable to anesthesia: its incidence and the commoner causes. Advances in anesthesia. 1985, 25.

Keenan RL: Anesthetic Mortality. Seminars in Anesthesia. 1992, XI: 89-95.

Peduto VA: “Errore farmacologico in anestesia”, Minerva Anestesiologica. julio-agosto 1990, vol. 56, n° 7-8, págs. 269-273.

Runciman AP; et al: Anest. And Intensive care. 1993, vol. 21, nº 5, oct., pág. 511.

Torri G: “Epidemiologia degli incidenti in Anestesia”, Minerva Anestesiologica. julio-agosto 1990, vol. 56, n° 7-8, págs. 261-267.

Wylie WD: “There, but for the grace of God...”, Ann R Coll Surg Engl. 1975, 56: 171.