Autor: Dr. Alberto López Bascopé

Estimados amigos:

Yo soy Boliviano aunque radico bastante tiempo en México, cuando pequeño a una abuelita mía la llevaron a la ciudad de La Paz para operarla de la vesícula biliar, ella era la vitalidad andando, mi padre regreso con ella, trayéndola en una caja, fue una de las peores experiencias de mi niñez, había muerto en el quirófano, muchos años después yo siendo ya médico un colega mayor me relató lo que realmente había pasado en el quirófano, la inducieron con tiopental y galamina y la mascarillaron, por supuesto que no existían monitores, presento cambios de coloración, la intuban, no mejora, la vuelven intubar ante la duda, y nuevamente con 02 al “100%”, presenta paro, maniobras y no sale, revisando el caso el tanque no tenía oxigeno sino oxido nitroso. Al hacer mi especialidad de anestesia, siempre que abría el óxido, venía a mi mente lo que habría pasado en ese quirófano. Cuando yo tenía el control de la anestesia nunca lo abría, pero cuando estaba con mis superiores no me quedaba otra opción, y buscaba en el postoperatorio específicamente algún indicio de toxicidad para yo poder rebatir su empleo, nunca lo encontré, hasta ahora que ya tengo cerca de 20 años en esta querida especialidad; he preguntado a decenas de colegas y nunca nadie me ha comentado de algún caso en el que realmente hayan comprobado su toxicidad cuando se lo ha empleado en proporciones adecuadas y en tiempos cortos como son mas del 95% de las cirugías. Pero como todo buen escéptico y acudiendo a la literatura me encuentro con gran cantidad de literatura que habla de los efectos tóxicos del óxido nitroso. Estamos ante una dualidad, por un lado la literatura nos dice que es un gas potencialmente toxico, pero por el otro lado rarísima vez hemos visto su toxicidad real(comprobada) con un uso adecuado, o tal vez no sabemos buscarla. Que significa esto?

Revisemos algunos artículos de la literatura:

Esto es solo una muestra de los muchísimos artículos que existen sobre éste tópico, el numero 1 es de los primeros reportes de su toxicidad, pero hay otros más antiguos e interesantes:

Mellen GWF. Nitrous oxide gas in asphyxia. Boston Medical and
Surgical Journal 37(7):139-140, September 15 1847.

….“Mr. G.W.F. Mellen, químico en ésta ciudad, recomienda en una larga comunicación, el empleo del gas óxido nitroso en la reanimación de las personas que aparentemente se hayan ahogado o de aquellas que se hayan asfixiado con los humos del carbón vegetal. Después de exponer las razones por las que él supone que la muerte se produce, y haciendo referencia a algunos experimentos, expone el modo de preparar y administrar el remedio. Como este gas ha adquirido en los últimos tiempos cierta notoriedad en otro campo de la experimentación humana (como el de producir inconsciencia, quizás se podría pensar como factor importante o al menos curioso que fuera usado, tal como recomienda el Sr. M., en la restauración de la vida y de la consciencia en los casos mencionados. El recomienda:

Recomendaría que tan pronto como sea posible, tras la extracción de la persona fuera del agua, o de una habitación donde se haya estado quemando carbón vegetal, se fabrique óxido nitrosos y sea administrado por las fosas nasales, después de haber cerrado la boca, forzando de ésta forma la entrada del gas en el interior de los pulmones, hasta que se haya reinstaurado la vida, o que se evidencie de que el caso es irrecuperable. Una vejiga llena de gas puede ser de gran utilidad en su administración.”

Los otros son relacionados con la toxicidad del dióxido de nitrógeno a nivel bioquímico: Este gas oxida (le quita electrones)irreversiblemente al Cobalto de la cianocobalamina , inactivándola de un modo dosis dependiente. Por lo tanto puede ocasionar un déficit de vit. B12

Cuadro clínico

La neurotoxicidad por óxido nitroso característicamente se presenta en dos tipos de pacientes: en aquellos expuestos crónicamente al N 2 0, y en mayores de 50 años que tienen un deficit subclínico de Vit B 12 que son sometidos a una intervención quirúrgica. En estos últimos, los síntomas comienzan en el periodo postoperatorio tardío, aproximadamente 3 a 6 semanas después de la cirugía. Lo más habitual es un síndrome mieloneuropatíco, que combina una DCS con una neuropatía periférica de predominio sensitivo con una evolución rápidamente progresiva. Son característicos el inicio con parestesias de extremidades, ataxia de la marcha y paraparesia progresiva. En la exploración física es frecuente encontrar un signo de L'hermitte con un S. de cordones posteriores y un S. piramidal, pero con reflejos abolidos. Ocasionalmente lo prominente pueden ser solo los cambios del estado mental. También pueden haber síntomas digestivos y hematológicos (anemia que no guarda relación al sangramiento de la cirugía). (Revisión excelente del Dr Dr. Patricio Sandoval Depto. de Neurología Escuela de Medicina P. Universidad Católica de Chile.)

Significa que deberemos de tener mayor atención en aquellos pacientes que son sometidos reiteradamente a procedimientos quirúrgicos potencialmente largos y repetitivos y en poco tiempo: por ejemplo quemados, sepsis abdominales, etc. Y por otro lado en aquellos con posibilidad de déficit de vit b12, como: síndromes de mala absorción, vegetarianos puros, desnutrición mayor, etc. Y la clínica se presenta a nivel neural-mental, hematológico y digestivo y si se da, es generalmente cuando el paciente ya no se encuentra hospitalizado, o continúa por un deterioro sistémico que encubre o agrava la sintomatología, y que no pensamos en ésta causa y por lo tanto no la buscamos.

Entonces realmente podemos afirmar que existe evidencia en la literatura de toxicidad, pero que se manifiesta solo en ciertas circunstancias: uso excesivo, o ante factores que ya presenta el paciente al momento quirúrgico.

Pero la mayoría de los procedimientos duran de 1 a 2 hrs, y los pacientes se encuentran alimentándose ya en las primeras 24 hrs, por lo tanto reponiendo su vit b12. Entonces el óxido nitroso realmente tendrá implicaciones clínicas?

PREGUNTA: Qué medicamento que empleamos los anestesiólogos no es potencialmente letal?

Cuantas personas han muerto por el tiopental, la succinil colina, el halotano, el propofol,etc, etc ,etc.?

Ningún medicamento de los que empleamos realmente cura nada, todos son en menor o mayor grado anti-fisiológicos, y todos alteran la homeostasis a nivel bioquímico, y si recordamos la segunda ley de la termodinámica: de la entropía en la que por naturaleza todo sistema tiende al desorden, y si introducimos un factor adicional que altera el equilibrio, por supuesto que vamos al encuentro de problemas. Significa que todos los agentes químicos ajenos al organismo, incluyendo todos los medicamentos son potencialmente tóxicos dependiendo de las circunstancias, aún los mas modernos medicamentos, recordemos el sulfenadil, el rapacuronio, la semana pasada se reporto mas de 50 muertes en Inglaterra por un medicamento de Glaxo, para dejar de fumar (anfebutamona o Wellbutrin) que se vende libremente en muchos países, etc.

En otro aspecto, en la encuesta: ni 50 anestesiólogos reportaron que si lo usan y muy pocos escribieron en la lista que si lo emplean (y somos cerca de mil). Será la realidad?

Yo he preguntado a decenas de colegas y más del 90% me respondió que SI lo empleaban porque?

Analgesia, efecto de segundo gas, diluir el oxígeno, ahorro de narcótico, o por la inexistencia de ellos, por su efecto hipotensor, son la mayoría de los efectos potencialmente benéficos, discutibles pero reales. Me comunique con el mayor productor de óxido nitroso en México y probablemente en el mundo(es una transnacional) Praxair, su venta a los hospitales no ha disminuido en los últimos años, por el contrario ha aumentado, esto quiere decir que puede que no reconozcamos a voz en cuello que si lo empleamos pero si los hospitales lo compran, significa que los anestesiólogos lo emplean y con frecuencia. Infra de México me reportó lo mismo. Mi hospital (Mocel Grupo Angeles) es general con alrededor de 140 camas emplea 2 a 3 tanques quincenales, ningún dentista del hospital lo emplea. Todas las maquinas de anestesia tienen su entrada directa para cilindro o tanque central y su flujómetro, el Ingeniero jefe de mantenimiento de mi hospital me explico que una vez bien instalado el costo de mantenimiento es despreciable, las conexiones duran años.

Praxair me informo también, que si bien los hospitales les compran, en realidad somos los peces chicos, hay otras áreas que consumen muchísimo más y por tanto contaminan más. Entonces no nos desgarremos pensando que somos los causantes del agujero del ozono allá por las bellas tierras del sur de Chile. Veamos que dicen los que saben de esto:

Como se observa en el cuadro, el área médica no esta ni mencionada, en cuanto a la importancia de su empleo. Por otro lado lo tan comentado: el óxido nitroso realmente participa en el efecto invernadero?

NATIONAL EMISSIONS

Criteria Pollutant Emissions

In the United States, carbon monoxide (CO), nitrogen oxides (NOx), nonmethane volatile organic compounds (NMVOCs), and sulfur dioxide (SO2) are commonly referred to as “criteria pollutants,” as termed in the Clean Air Act. Criteria pollutants do not have a direct global warming effect , but indirectly affect terrestrial radiation absorption by influencing the formation and destruction of tropospheric and stratospheric ozone.

Lo dice claramente, no directamente pero coadyuva de mala manera. Esto no nos exime de culpa, “igual peca el que agarra la pata que el que mata la vaca”, pero existen otras actividades que más afectan, los gases de nuestros automóviles, el gas de las cocinas, los procesos industriales, etc. que difícilmente se erradicaran(solo cuando se acaben las reservas), sin tomar en cuenta la producción natural del suelo, pero ésta no se cuenta, la tierra como organismo viviente como planeta (teoría de Gaia) se ha sabido autocontrolar por millones de años, es ahora cuando la “inteligencia” de su más evolucionado animal el hombre, la pone en aprietos.

Pero existe otro empleo del óxido nitroso que esta causando escozor en la sociedad especialmente americana: Su venta no esta restringida, y es un país en el cual los controles son mucho mas estrictos que en nuestros países de Latinoamérica, y allá lo emplean los anestesiólogos, dentistas, urgenciólogos, etc. (ejemplo: actual de su empleo, hay muchísimos

”In a new study, researchers at Washington University School of Medicine in St. Louis determined that nitrous oxide (laughing gas) is more effective in sedating young children during facial suturing than the more traditional use of an oral pain medication. The study, which appears in the January issue of Annals of Emergency Medicine , Jan 2001 examined 204 children ages 2 to 6. Lacerations requiring sutures contribute to as many as half of emergency department visits by injured children”.)

Otros lo pregonan para cirugía oncológica, ya que teóricamente disminuye la viabilidad de las células cancerosas desprendidas por el acto quirúrgico, y así se evitaría la diseminación metastático.etc,etc.

Es el gas hilarante, y en este trágico mundo de competencia para sobrevivir o sobresalir existe este producto de libre venta y que es el gas de la felicidad, su empleo es cada vez mayor por la gente común. En las últimas semanas salió la noticia que se clausuró en USA un club nocturno porque se descubrió que dispersaban en el medio de la sala de baile el gas, así la gente más contenta consumía más y volvían con mayor frecuencia. Cuando han ido ustedes a los casinos de las Vegas no han visto como la gente se encuentra contenta gastando y gastando?, siempre se ha sospechado de su empleo en esas áreas. Pero últimamente ha aumentado el empleo casero del óxido:

Estos pequeños contenedores son de venta libre, en la mayoría de los estados es fácil conseguirlos y se mimetiza su empleo porque aparentan ser medicación como de asmáticos, es poco el contenido pero se venden millones y se cargan como los encendedores, y como es venta libre rápidamente su uso se esta propagando, y por lo tanto empezaran a salir con más frecuencia referencias médicas que hablen de sus desventajas, mientras tanto los anestesiólogos americanos y del resto del mundo lo seguirán empleando.

Y sobre su toxicidad?: Analicen éste artículo:

Anesthesiology
Volume 93 • Number 4 • October 2000.

CLINICAL INVESTIGATIONS

Cause-specific Mortality Risks of Anesthesiologists

The health-related effects of the operating room environment are unclear. The authors compared mortality risks of anesthesiologists to those of internal medicine physicians between 1979 and 1995.

Conclusions:

Substance abuse and suicide represent significant occupational hazards for anesthesiologists. New methods to combat substance abuse among anesthesiologists should be developed.

No nos morimos más que otros especialistas por causas tóxico-degenerativas tales como cáncer, leucemias, etc, ni de cardiopatías isquemicas por stress, sino más bien por enfermedades cerebrales, suicidios, HIV, y por sobre todo con muertes relacionadas por drogadicción, y sensiblemente para nosotros es muy fácil conseguir los morfínicos y-o el óxido nitroso. Entonces la exposición crónica no nos hace nada?, nos hemos vuelto tolerantes? Nuestras celulas se han inducido para aumentar los otros donadores de electrones y así no afectar nuestros niveles de Vit B12?, no he encontrado las respuestas.

Analicemos otro artículo: el decenas de veces citado para desprestigiar al óxido ante las mujeres

Work in Operating Rooms and Pregnancy Outcome Among Nurses Volume 50(6)             June 1995

Obstetrical and gynecological Survey

[Obstetrics: Preconception and Prenatal Care]
Saurel-Cubizolles, M. J.; Hays, M.; Estryn-Behar, M.

In 776 pregnancies, the rate of spontaneous abortion was significantly higher for pregnancies during which women worked in an operating room than for other pregnancies; birth defects were not significantly related to working in the operating room during pregnancy The relationship between adverse pregnancy outcome and the occupational stress of working in an operating room, as well as the exposure to anesthetics, remains controversial. The most consistent finding is an association between maternal exposure and increased risk of spontaneous abortion.. Because of the concern with occupational exposure, operating room scavenging systems have decreased occupational exposure and there is no evidence to indicate that exposure is hazardous to humans in today's operating rooms.

Si ni ellos lo afirman, porque tenemos que emplearlo como bandera de toxicidad? Y ahora lean éste otro artículo más nuevo y de revisión de una prestigiada institución.

Mayo Clinic Proceedings

© 2000 Mayo Foundation for Medical Education and Research

Volume 75(3)             March 2000             pp 273-277

Occupational Exposure to Trace Concentrations of Waste Anesthetic Gases

[Subspecialty Clinics: Anesthesiology]

McGregor, Diana G. MBBS, FRCA

Abstract

“The relationship between exposure to trace concentrations of waste anesthetic gases in the operating room and the possible development of adverse health effects has concerned health care professionals for numerous years . Results of studies have been conflicting . In the late 1960s and early 1970s, some US and European epidemiological studies of operating room personnel showed an increase in the incidence of adverse health effects, including spontaneous abortion and development of congenital abnormalities in offspring. However, subsequent analysis of these studies by 2 independent groups showed that the apparent increase in adverse health effects was most likely due to flaws in these studies' methods and data collection. A later prospective study showed no causal relationship between exposure to trace concentrations of waste anesthetic gases and adverse health effects. Each institution should have a waste anesthetic gas management program that includes scavenging of waste anesthetic gases, work practices to reduce contamination, documented maintenance and regular checking of all equipment, and education of all personnel on this subject. A mechanism for reporting work-related health problems should be in place in each institution.”

Y entonces los argumentos en su contra? Donde quedan, Pareciera la historia de la famosa toxicidad por radicales libres del oxigeno de los 80s, alguien ha atendido un paciente por toxicidad por oxígeno? a consecuencia de un manejo anestésico (en otras circunstancias es diferente y los radicales libres son realmente dañinos) En relación al N0 2 la literatura de los últimos años realmente no avala su toxicidad cuando es adecuadamente empleado y se tienen los sistemas de monitoreo y renovación del aire de los quirófanos, y acá es donde realmente tendremos los problemas. Que hospital, aún de los recientemente certificados en México, cumple esto?, realmente podemos contarlos con los dedos de una mano, algunos tienen los monitores pero raro el que tiene los extractores de aire espirado aunado a un catalizador de gases.

Entonces creo que esta nuestra Hermandad de anestesiológos, que ha crecido, madurado y que poco a poco nos vamos conociendo, debería de preocuparse no tanto por encontrar la toxicidad en la ultima molécula, sino como gremio saber que debemos hacer para proporcionar las anestesias en las condiciones más seguras y con conocimiento real de lo que hacemos. Para que algún día realmente nos respeten no como individuos sino como especialidad.

Y la pregunta final: LA EMPLEO?

Si, muy ocasionalmente. Momentáneamente con el conocimiento actual mis preferencias son por la anestesia endovenosa total.

Dr Alberto López Bascope
México D.F.
El conocimiento es Universal, hay que discutirlo y compartirlo.