Autor: Dr. Alberto López Bascopé

Saludos Colegas:

Un augurio para éste año: como decía Gigliola Cinqueti en su canción “A las puertas del cielo” ……que sus deseos se conviertan en realidad….. pero en base a trabajo cotidiano y de ser posible siempre en equipo.

Comentando en relación al empleo de la succinil colina:

Vieja amiga de mil batallas, que ha visto pasar a su lado con los años a muchos otros relajantes, pero ella con altibajos ha conservado su lugar, y para “ciertas” circunstancias sigue siendo la señora de la casa. Yo, personalmente desde que en México salió al comercio el rocuronio (5 o 6 años) empleo al Esmeron de base, costo/beneficio es el que en este periodo me satisface, hay circunstancias en las que prefiero el cis-atracurio, básicamente por un potencial menor de liberación de histamina y su vía metabólica. El rocuronio lo hemos empleado en bolos, en infusión, bajo vigilancia clínica y con monitoreo( proporcionado por el laboratorio), inclusive un trabajo de tesis de uno de nuestros residentes fue con su empleo. Las dosis la variamos dependiendo de las circunstancias, pero en general (la presentación en México viene de 5ml con 50 mgrs) y por comodidad en general empleamos en paciente promedio los 50 mgrs lo que representa un promedio de 0,7 a 0,8 por kilogramo, y en general condiciones de intubación logramos al minuto y medio, en teoría administrando l mgr kilo peso deberíamos tener condiciones de intubación optimas antes del minuto, pero es pura teoría, en la práctica la mayoría de las veces es sobre el minuto. Dependiendo de la situación clínica del paciente y de qué otros fármacos haya uno empleado.

Esto significa que difícilmente antes de un minuto tendremos condiciones ideales de relajación y en aquellos casos que se requiera de intubación en secuencia rápida probablemente sea una opción, pero que definitivamente no iguala a las condiciones de relajación proporcionadas por la succinil colina antes de un minuto.

Pero, en condiciones normales de anestesia, cuantas veces realmente se requiere de intubación en secuencia rápida? Muy pocas, pero recordemos que cada día más (gracias a los “Dioses” y no por nuestro esfuerzo) los anestesiólogos salimos más de los quirófanos y en especial cuando nos dedicamos también a la Medicina Crítica debemos de manejar la vía aérea en situaciones especiales y no las óptimas como se dan en los quirófanos, en la mayoría de las circunstancias.

Pero revisando la literatura de los últimos años notamos que ha ido aumentando el empleo del manejo de la vía aérea con la técnica de secuencia rápida. Vieja técnica, con decenas de años de haber salido al escenario clínico, pero a partir de los 90s ha tenido un segundo aire en especial por trabajos del Inglés Walls, y creo que sería interesante analizarlo a profundidad, y los siguientes párrafos así lo haré:

Intubación por secuencia Rápida.

Definición: Es la Administración simultánea de un agente inductor anestésico potente de un agente bloqueador neuro-muscular, para inducir inconciencia y parálisis muscular y así facilitar la intubación traqueal.

VENTAJAS.

En que circunstancias está indicada?: Del siguiente artículo podemos analizar algunas de ellas:

Emerg Med J 2002; 19:109-113

Cuál es la secuencia de pasos?

LAS 7 Ps DE LA I.S.R.

LA SECUENCIA

PUNTO CERO

PREPARACIÓN

CERO – 5 MINUTOS

Pre-oxigenación

CERO – 3 MINUTOS

Pre-tratamiento

Acrónimo: LOAD antes de intubar

CERO

El Dr. Angel Chapa menciona 8 Ps:

Existen modificaciones en la literatura a la secuencia rápida:

En la revista Chest en su número: 127 / 4 / APRIL, 2005, trae una revisión exhaustiva sobre el tema, ademas de poseer excelentes tablas:

Medicación pre-inducción.

Medicamentos inductores.

Bloqueadores Neuro-musculares.

El esquema de secuencia rápida propuesta por los autores del artículo es la siguiente:

El artículo de Walls que mencionaba a un principio tiene también su protocolo y es el siguiente: Ann Emerg Med 22:1008,1993 WALLS R:

•  LIDOCAINA, FENTANILO, DOSIS DE-FASCICULANTE(?) DE RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES

•  TIOPENTAL 3-5 Mgrs/Kg

•  PROPOFOL 1-2 Mgrs/Kg

•  SUCCINILCOLINA 1,5Mgrs/Kg

Otro protocolo de secuencia rápida es el publicado en la revista Emergency Medicine Journal 2001; 18:20-24

Existe otra variación en la intubación que se denomina “Intubación en secuencia inversa” y consiste en: La intubación de secuencia inversa (ISI) se realiza en aquellos casos en los que no se dispone o está contraindicada la succinilcolina como fármaco, y está indicado el uso de rocuronio o vecuronio.

La ISI se realiza invirtiendo el orden de aplicación de los fármacos en la medicación, es decir se aplica primero el bloqueador neuromuscular y después el inductor. Esto se hace con el fin de igualar el inicio de acción en dos fármacos con latencia diferente.

En un correo anterior se mencionó el siguiente artículo: Mathias Sluga, MD ANESTH ANALG Nov. 2005;101:1356–61 Rocuronium Vs. Succinylcholine for Rapid Sequence Induction of Anesthesia and Endotracheal Intubation: A Prospective, Randomized Trial in Emergent Cases

In conclusion:

In the context of a rapid sequence induction of anesthesia with propofol and fentanyl in emergent cases, succinylcholine allowed for a more rapid endotracheal intubation sequence and created superior intubation conditions than rocuronium.

Han salido muchos otros artículos sobre intubación en secuencia rápida para manejo en diversas circunstancias, a continuación algunos de ellos:

en pediatría:

En transporte aéreo:

•  Air Medical Rapid Sequence Intubation: How Can We Achieve Success? Air Medical Journal 24:1 Jan-Feb 2005 Eric R. Swanson, MD

En este artículo existe un protocolo de manejo en situación fallida de intubación por secuencia rápida, después del tercer intento de laringoscopia, o cuando la saturación cae por debajo de 90% y no se puede controlar todavía la vía aérea:

En situación de medicina Militar en Guerra, también se la emplea rutinariamente:

Critical Care Med Vol 33 • N. 1 • Jan 2005 SCIENTIFIC REVIEWS

The provision of sophisticated critical care beyond the hospital: Lessons from physiology and military experiences that apply to civil disaster medical response

Thomas E. Grissom, MD, Col, USAF, MC

Conclusion: The U.S. Air Force CCAT Team program (Critical Care Aeromedical Transport Teams), as well as many civilian critical care air ambulance services, provides a workable starting point for the development of disaster medical critical care response capabilities for disaster medical systems.

En el libro de medicina military: Emergency War Surgery Third United States Revision Borden Institute Walter Reed Army Medical Center En su última revision del 2004 En el quinto capítulo que desarrolla el manejo de la vía aérea tiene los siguientes capítulos:

Chapter 5: Airway/Breathing

Como conclusión y después de conjuntar experiencia con un análisis de la literatura pudiera concluir que el empleo de la succinil colina en ciertas circunstancias esta plenamente justificada, que como cualquier otro producto químico puede desencadenar procesos fisiopatológicos adversos, es también del conocimiento de todos, por lo que su empleo será siempre valorando sus pros y contras.

Por otro lado, el empleo de la intubación con secuencia rápida esta cada vez ganando más adeptos, en especial en situación crítica, la mejor forma de entrenarse es empleándola en situaciones controladas de anestesia rutinaria en quirófano.

Y para terminar envío el siguiente artículo que puede darnos un Tip para justificar el portar consigo “por si las moscas” siempre un preservativo:

Dr Alberto López Bascope
México D.F.
El conocimiento es Universal, hay que discutirlo y compartirlo.