Autor: Dr. Alberto López Bascopé

Saludos Colegas:

Si se me hubiera presentado la situación, como la que se describe que existía una (probable) obstrucción subglótica que impedía pasar un tubo de adecuado calibre, y sin haber tenido la oportunidad de estudiarlo previamente, pudiera haber obrado así: (siempre es más fácil hablar en retrospectiva, y considerando que se menciona que el paciente podía ser ventilar sin mayor problema).

•  No pasa el tubo que elegí, aunque veo las cuerdas que están relajadas, retiro la sonda y aplicó presión positiva con la mascarilla, en este caso firme y a dos manos y administro presión positiva con bolsa en forma de BiPAP con volúmenes corrientes pequeños, pero con frecuencia de mínimo 20 x min., esta presión de doble nivel me permite una oxigenación durante todo el ciclo ventilatorio, y al trabajar con bajos volúmenes tengo menores presiones en la vía aérea, al mismo tiempo solicito una cánula de diámetro menor y administro atropina, solicito ayuda y me aseguro de tener un adecuado nivel anestésico antes de realizar otros intentos(dependerá también de la urgencia de la patología quirúrgica, porque de lo contrario hay que considerar la suspensión del procedimiento).

•  Si se decidiera por la opción quirúrgica se me ocurren algunas opciones:

•  Emplear la técnica que se conoce con el nombre de la “mascarilla laríngea de los pobres”, es decir: con laringoscopía directa se ven las cuerdas y se las atraviesa con el tubo E-T 6 sin introducir el globo, y éste se infla con por lo menos 50 mls de aire, lo que se obtiene es una entrada subglótica, con un sello supralaríngeo, se fija con cierta tensión para que el globo aprete las cuerdas, pero no las atravesará porque esta inflado grandemente, y se trabaja con bajos volúmenes y mayor frecuencia.

•  Emplear el tubo endotraqueal de la mascarilla fastrach: es de silicona muy deformable y su porción Terminal es más corta y de un diseño excelente:

Lo introduzco solo la punta y lo inflo a 40 cts. de agua dejándolo por unos 2 a 3 minutos, luego lo desinflo y trato de introducirlo uno o dos cts., si no se logra se deja al tope y se infla a 60 cts. de agua y lo dejo igual por unos minutos, con estas maniobras estoy dilatando la estrechez, y se repite si hasta llegar a 100 cts. de presión. Todo este tiempo se esta manteniéndola ventilación como se mencionó anteriormente. La ventaja de éste tubo, no solo es su diseño final, sino también que es también que es un tubo armado, y por sobre todo su globo tiene la capacidad de resistir altas presiones. El calibre ideal es el de 6 cts.

•  La tercera opción es introducir un tubo endotraqueal # 4 con globo e inflarlo a 40 ctms de presión y dejarlo unos 2 min, luego rotarlo 360 grados y retirarlo, pasar un tubo # 5 y hacer la misma maniobra y así hasta llegar al # 7, inflarlo igual y con ese tubo trabajar la cirugía, en cada uno de los pasos siempre se mantiene la ventilación y el procedimiento lleva unos 10 min. De esta manera no solo hemos solucionado el problema transitoriamente, sino también pudiera ser una maniobra de índole terapéutica a más largo plazo, aunque frecuentemente es necesario repetirla a la primera semana para mantener la dilatación, pero dependerá de los estudios siguientes (Tac helicoidal, broncoscopía, etc.) Como se produce desgarro de tejidos, se desencadena un proceso inflamatorio local de intensidad variable, por lo que se administra un corticoide de acción rápida y sostenida, Diprofast, betametasona en presentación de acción rápida y sostenida por unos días es una opción, aunado a un aines por ejemplo la nimesulida.

•  Si no paso el tubo y se tiene la posibilidad de un fibrolaringoscopio de intubación el segundo intento debería de ser con él y armado con tubo calibre 6 y de preferencia el del tipo fastrach.

•  Pasar un intercambiador, como el Frova, el bugie, u otros que existen en el comercio, siendo algo más rígidos nos pueden servir para oxigenar de primera intención y después para intentar pasar un tubo endotraqueal.

Si estas opciones no son funcionales, no creo que ninguno de los instrumentos supralaríngeos funcionen, por lo que como dicen los algoritmos hay que pasar a las técnicas invasivas, y en esta situación la opción, como comentaron antes es la cricotomía, por punción de preferencia. El nuevo sistema de Portex es excelente:

Aunque comercialmente existen muchos modelos de cricótomos.

Al salir puede ser potencialmente un problema por lo que antes de extubarlo se puede introducir el fibrolaringoscopio a través del tubo, retirarlo éste y revisar el grado de lesión-obstrucción, en caso de duda mejor dejar ferulizado y comentar la posibilidad de un manejo quirúrgico que solucione el problema a mediano plazo antes de despertar al paciente. En caso de aparente solución del problema, dejar un intercambiador de sonda y despertar al paciente, a su través (del intercambiador) de éste podemos administrar oxígeno trans-traqueal, dar ventilación jet, aspirar secreciones, si éstas se retienen o por último nos sirve como guía para intubarlo nuevamente.

Se extubará al paciente cuando tenga un buen manejo ventilatorio, vigilancia estrecha las próximas 24 horas y se deberá de administrar un ambiente húmedo y de adecuada temperatura, nunca frío, pudieran funcionar también micronebulizaciones con corticoide tópico aunado a lidocaína y talvez salbutamol, por su efecto antiinflamatorio (no por lo broncodilatador).

Son opciones, discutibles. Y si la obstrucción fuera glótica como se menciona, al hacer la laringoscopía se podía, probablemente, tener una idea muy real de la causa de la obstrucción. Me queda la duda de: existe diferencia en equipos supralaríngeos para femenino o masculino? O se refería solo al tamaño del sistema.

Dr Alberto López Bascope
México D.F.
El conocimiento es Universal, hay que discutirlo y compartirlo.