Autor: Dr. Alberto López Bascopé

Saludos Colegas:

Escribía un colega:

… “Paciente femenina 24 años Epiléptica  con embrazo de 24 semanas  y hematocrito en 28  Tensión arterial 200/120 mmHg  y gineco-obstetra decide interrumpir el embrazo. Suspendió tratamiento de epilepsia”….

Aquí existe un dato de vital importancia: 24 semanas de gestación de ese nuevo ser, que desde que tuvo la dicha o la desgracia de que su madre y su padre celular(óvulo y espermatozoide) se encontraran, ha estado sometida al incesante bombardeo de sustancias extrañas: medicamentos que tomaba la madre para su cuadro epiléptico, flujos y presiones muy variables las 24 horas del día por la condición hemodinámica de la madre, un entorno bioquímico totalmente adverso hormonal y metabólico a consecuencia del cuadro toxémico que ha ido desarrollando. Esta situación necesariamente va poniendo a prueba la fisiología y la bioquímica de él, y entra aquí los conceptos de la vieja rama de la ciencia que se llama Adaptología, últimamente con gran crecimiento en Rusia y sus países satélites, es decir, esa criatura se ha tenido que defender ante esa tormenta incesante de agresión, química y física, para poder sobrevivir, y por lo visto lo ha conseguido hasta ese momento, pero aquí entra, aparentemente el Ginecólogo, que atribuyéndose facultades que posiblemente no le corresponden, toma la decisión de sesgar esa carrera de sobrevida en la que estaba enfrascado alma, vida y corazón ese niño, y en este punto se pueden dar dos situaciones:

Sale el niño después de la cesárea y pese al apoyo de muy alta especialidad aportado por el Servicio de Neonatología fallece en un tiempo variable. Y básicamente lo hace porque son 24 semanas las que marcan los linderos de la viabilidad en el exterior para fetos humanos a condición de que se les proporcione un sofisticado programa de soporte vital, que requiere de un conocimiento de punta por parte de los neonatólogos, un equipo de asistencia vital con la mejor tecnología, un personal de enfermería y terapeuta de excelencia y además de todo el dinero del mundo, situaciones que son difíciles de poseer en un solo lugar.

Se conjuntan todos los involucrados y después de decidir controlar la patología de la madre se decide permitir el desarrollo del embarazo hasta las 30 semanas por lo menos, y en esa fecha, teórica, se decidirá la realización de la cesárea.

Si se decidió por la primera situación mucho que discutir no existe, la viabilidad en esas semanas es muy difícil, mas en nuestro medio hospitalario. La segunda situación que personalmente creo era la más factible de realizar y dependiendo del éxito en el control de la patología de la madre se podría lograr una mayor maduración fetal y mejores posibilidades de sobrevida autónoma en el medio externo. Pero en ese momento estamos hablando de la sobrevida de un ser humano como animal vivo, no sabemos de las repercusiones de ese batallar de vida por las que tuvo que pasar, tampoco aseguramos que efectos adicionales pudieron haberlo afectado en el momento de la anestesia-cirugía (second hit) al momento del alumbramiento.

Es sobre esta última situación que trataré de introducirme en base a lo que conocemos y lo que describe la literatura.

Todo conocimiento debe de tener, idealmente, un fin puede ser simplemente el deleite del conocimiento solo por “puro conocimiento”, pero puede ser más útil cuando este nos cuestiona nuestras creencias o actitudes y más si siembra en nosotros la semilla del cambio, interno primero y talvez y mejor después fomente una acción diferente en nuestro quehacer cotidiano, por ello trataré de buscar ese camino.

Me he preguntado: nuestro quehacer como anestesiólogos influirá de alguna manera en el futuro de la vida de nuestros pacientes?, y definitivamente la respuesta es Sí, por muchos motivos, algunos de los cuales ya lo hemos analizado en nuestra lista. Pero ahora me refiero a aquellas situaciones en las que “aparentemente” nos salen bien las cosas como anestesiólogos, cuando temerosos vemos como saldrá el niño de la profundidad que lo cobija dentro del vientre de su madre, y vemos que se mueve y escuchamos su llanto, y la sonrisa de la madre, nos llena de paz y nos tranquiliza, pero no saben ellos las de “Caín” que pasamos (los anestesiólogos) para después del bloqueo mantener a ese binomio en las mejores condiciones, Y nos sentamos y pensamos Gracias Diosito, salió bien, y ese primer Apgar bajo, ya a los minutos es de 8-9, y podremos cobrar con la conciencia del trabajo “bien” hecho, y el niño ya es de su madre, ya nuestra labor acabó, no lo veremos más, se cruzaron nuestros caminos, pero ya, ahora vamos por lo próximo, otras metas, otros horizontes. Y ahora me meto en terreno aparentemente especulativo: ese niño es la alegría de su hogar, juega, come y crece con los años, y es la envidia de las amistades, qué bello esta tu hijo, y que sanito! Si gracias a Dios y sus médicos que han sabido siempre mantenerlo así, y en el Kinder y los primeros años de la escuela todo es fiesta, va avanzando como lo anhelan, pero salta el primer llamado de la escuela. Profesora que pasa? Sres. Su hijo no esta aprendiendo tan bien como quisiéramos, hacemos énfasis en él pero nos esta costando, y ha empezado a retraerse, y preguntan algo esta pasando en la casa, y la respuesta es No, todo esta bien, y le entra a uno esa maldita duda que va corroyendo la seguridad de la familia y uno se pregunta qué es, que estamos haciendo mal y uno en la profundidad de sus temores, va atando cabos y esa realidad va tomando cuerpo, con los nuevos avisos de la escuela, con la vigilancia ya con suspicacia a ese hijo que por fuera todo sigue igual, se convencen a su pesar de que hay algo real que no va en el niño, y para peor empiezan alergias que uno le atribuye a la contaminación en la que nos desenvolvemos, y así se van juntando y juntando los problemas: regulares a malas calificaciones, cambios de escuelas, profesores adicionales, y con los años se juntan otras cosas: a los problemas de aprovechamiento intelectual saltan los de relaciones interpersonales, posteriormente malos logros a nivel profesional, y comienzo temprano de patologías, hipertensión, problemas gastrointestinales, metabólicos, etc., y todo dentro de una apariencia externa normal.

Que ha pasado? Si los padres tenían un genotipo normal, lo alimentaron y quisieron bien. El medio habrá influido? O habrán existido otras situaciones intangibles en su momento que puedan haber dejado huella en la evolución neuronal y que hayan limitado el desarrollo de ese SNC para funciones ya más elaboradas tanto a nivel cortical como basal?

Y rascando la literatura nos encontramos que ya hace algunos años la literatura médica empezó a investigar algo que hasta nuestras abuelas ya lo sabían:

Es decir: que aunque el niño se vaya desarrollando aparentemente bien a pesar de las restricción de aporte de nutrientes, paga primeramente con disminución del crecimiento, luego con disminución de movimiento y finalmente con alteraciones cardiovasculares que se manifiestan por una disminución del gasto cardíaco incluyendo un menor flujo a nivel cerebral, que repercute en el número de neuronas viables, principalmente de aquellas que se encargarán de cumplir funciones elevadas de la corteza, y solo finalmente cuando el deterioro va más allá de la capacidad de tolerancia celular es que empiezan alteraciones del ritmo cardíaco, por lo que éste signo es muy tardío y en general es el que genera cambios de conducta (también tardíos) por parte del equipo médico.

Significa que un producto que ha estado desarrollándose en situación precaria solo tiene posibilidades de sobrevivir si de ahí en adelante y principalmente a nivel del alumbramiento, no empeora el aporte de nutrientes por parte de la placenta, pero si en esa situación, nosotros los anestesiólogos, de alguna manera disminuimos el aporte sanguíneo a nivel placentario, es decir, le ocasionamos lo que se conoce con el nombre de “second hit” ósea, una segunda agresión que sobre una base de una lesión ya existente requiere de estar presente solo por poco tiempo y aún siendo de poca magnitud, sus repercusiones son tremendas y a largo plazo, debido a que los mecanismos de compensación ya están totalmente agotados. Y entonces los potenciales sistemas bioquímico-fisiológicos de gran complejidad poco podrán hacer. El siguiente artículo describe estos sistemas:

Seminars in Fetal and Neonatal Medicine

Vol 9, Issue 5 , Oct 2004 Fetal Growth Restriction Donald M. Peebles

Fetal consequences of chronic substrate deprivation

The fetus responds with a co-ordinated programme of metabolic and haemodynamic compensations that optimize substrate utilization, favoring organs such as the heart, adrenals and brain, and match metabolic requirements with supply.
Although short-term survival may be ensured by adapting to substrate deprivation, there may be a long term cost.
The mechanisms of this adaptation are not known but may involve both chemoreceptor adaptation and endocrine changes.
Without compromising cellular homeostasis and Na/K pump activity, which accounts for the majority of O2 consumed, the fetus can only reduce O2 consumption by decreasing growth and activity.
The actions of adenosine, i.e. decreasing fetal movements, decreasing excitatory neuronal transmission and increasing cerebral blood flow, help to balance O2 consumption with delivery.

Si no logramos compensar las condiciones hemodinámicas en la paciente, y repercuten en el flujo placentario, el feto ingresa en una espiral de rápido deterioro (cuestión de minutos a pocas horas) en los que pagará consecuencias a largo plazo, aunque la sobrevida haya sido lograda. Es por ello que la sumatoria de los efectos hemodinámicos de la anestesia regional, aunados a un trabajo de parto largo, sostenido, y estimulado por occitócicos es una bomba de tiempo, en que muchas veces sus resultados son solo visto años después. Creo que actualmente debería ser una justificación para la realización de parto quirúrgico, cuando el trabajo de parto se esta prolongando más allá de tres horas, lógicamente teniendo un control riguroso de las condiciones fetales; solo la frecuencia es insuficiente, creo que a éstas alturas ningún anestesiólogo proporcionaría una anestesia solo con su estetoscopio –a no ser una situación de vida o muerte-, y eso en general hacemos con el niño, que va en la madre, pero que para muchas situaciones fisiológicas ya es independiente de ella. Si hay duda y no se puede verificar las condiciones del feto habrá que acelerar su salida.
Hay mucha literatura al respecto y gran parte no nos corresponde. La siguiente revisión habla de la evolución de éstos sistemas de evaluación del estado fetal:

Intrapartum Assessment of the Fetus: Historical and Evidence-Based Practice
Gary A. Dildy III, M Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 255– 271

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